🩺 Анкета для пациентов Алены Константиновны

1. ФИО пациента

2. Возраст пациента:

3. Контактный номер телефона

4. Электронная почта (для связи)

5. С какой проблемой вы хотите обратиться к врачу?

6. Как давно возникли симптомы или жалобы?

7. Как они проявляются (характер, интенсивность, частота)?

8. Пробовали ли вы уже что-то для решения проблемы?

Нет

Да (укажите, что именно):

9. Обращались ли вы ранее к другим специалистам по этому вопросу? Если да, напишите, что было рекомендовано

10. Проходили ли вы обследования? Если да, укажите, какие и когда

11. Прикрепите результаты обследований (если возможно)

12. Есть ли у вас хронические заболевания? Если да, укажите какие.

13. Переносили ли вы операции? Если да, напишите какие и когда

14. Принимаете ли вы какие-либо лекарства сейчас?

Нет

Да (укажите какие):

15. Имеются ли у вас аллергии на препараты или продукты?

Нет

Да (укажите какие):

16. Какой у вас образ жизни?

Малоподвижный

Активный

17. Есть ли у вас вредные привычки (курение, алкоголь и т.д.)? (Если да, уточните, какие)

19. Как вы оцениваете свой сон? (достаточный/недостаточный, беспокойный/глубокий):

19. Что вы ожидаете получить от консультации?

20. Есть ли конкретные вопросы, которые вы хотите обсудить?  Если да, перечислите их.

21. Есть ли что-то еще, о чем вы хотите сообщить врачу?

Нажимая на кнопку "Отправить", вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности