первичная анкета

1. Ваше полное имя:

2. Ваш Возраст:

3. Ваш номер телефона

4. Ваш ник в Телеграме или ВК

VK

5. Город, откуда обращаетесь

6. Основные жалобы сейчас

7. Как давно появились симптомы?

8. Были ли вы у ЛОР-врача ранее с этой проблемой?

Да, недавно

Да, но давно

Нет, обращаюсь впервые

9. Принимали ли уже какие-то лекарства?

10. Если в прошлом вопросе ответили, что принимали лекарства, то напишите какие, если нет, то напишите нет

11. Есть ли сейчас температура?

Нет

До 38

Выше 38

Не мерил(а)

12. Есть сопутствующие заболевания или аллергии? (если есть, то какие?)

13. Какой формат связи вам удобнее?

14. Ваш основной запрос к консультации

Получить рекомендации по лечению

Скорректировать лечение

Получить второе мнение

Вопрос об операции

Другое

15. Как вы узнали обо мне?

Instagram

Канал ЛОР-забота с Аленой Веревкиной в Телеграме

Рекомендации

Был(а) на очном приеме

Другое

16. Есть ли уже выполненные исследования сроком не более 1 мес.? (анализы, рентген, КТ, заключения врача и др.)

Да (Просьба отправить их на почту lor.zabota@gmail.com, в теме письма указать свои ФИО)

Нет

Укажите здесь любую другую информацию, которая по вашему мнению является важной для консультации